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38.初识红斑狼疮

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    上消化道出血的病人,经过中西医结合治疗和营养疗法,一天天见好。最后转入肝胆外科进行了脾切除手术。患者出院时专门来看安逸,并送来了锦旗,表示感谢。

    看到患者康复出院,安逸也感到十分欣慰,同时也意识到这不是一个人的功劳。依托综合实力强的大医院,主任和各位专家的智慧,内外科协同作战,才使患者转危为安。

    每天晚上,科室都聚集着求知若渴的研究生,进修生和实习生。因为是住院总的关系,再加上上消化道病人的成功抢救,安逸成为了这群人的核心。每天晚上7:30主任都会来病房看一圈病人,安逸带领着一群人,跟在主任的后面,主任会随时解决患者存在的问题。即使主任有事不来,安逸也带着这一群人,查一圈房。主任说过的一句话安逸一直记在心里:“许多疾病,都是不能治愈的,医生要学会对症治疗,患者的症状减轻或消失了,你就是对患者负责了。”

    主任的话是对特鲁多医生那句名言最好的诠释。

    ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways。

    “有时治愈,常常帮助,总是安慰”。

    医院的下午,基本是根据上午主任、主治医师的查房意见,书写病历,也是大多数医生集中起来交流的时间,有时讨论疑难病历,有时讨论国内国际发生的大事,今天讨论的是明医生找对象的问题。

    明医生,毕业留在科里,业务非常好,病历写的内容详实,字写的像书一样,也是主任特别喜欢的研究生。1米75的个头,属于广东的靓仔,是广东外地人,30岁了,还没有女朋友,也是即将成为钻石的王老五。张教授特别喜欢和她开玩笑,平时叫他靓仔:“靓仔啊,最近看了几个对象。”

    明医生:“看了几个,不是人家看不上我,就是我看不上人家,我就看好你家姑娘了,丈母娘,女婿这方有礼了。”说着明医生就要给张教授跪拜。

    科里都知道张教授有个漂亮的姑娘,可还在上学。“我家姑娘太小,等她毕业,你就40了,你能等吗?现在一天都抓耳挠腮的。”张教授笑着遭禁他。

    其实明医生是喜欢科里的一个护士,这名护士是湖南人,她希望找一个家是本地的有个依靠,所以就拒绝了明医生。大家都知道这个情况,所以张教授调侃道:“湖南妹子不可交,面如桃花心如刀,有志青年她不爱,偏爱老头小钱包。”这是当地流行的一个顺口溜,说的是部分湖南妹子的嫌贫爱富。

    明医生被说到了痛处,过来趴到了张教授的肩膀上,不让张教授继续说:“我就等着你姑娘,丈母娘,丈母娘,给红包,给红包。”

    “给你个红包。”说着,张教授给了他一个小小的嘴巴。

    各位医生哈哈大笑。

    这时办公室护士进来了:“安医生,来了个病人。”

    “谁值班,给谁呗。”安逸光顾着听笑话了,顺口说道。

    “今天不是你值班吗?”护士强调道。

    “我值班,对,我值班。”安逸这才回过神来。

    听着,大家又是一阵笑声。

    来的是一位发烧病人,以系统性红斑狼疮住院。患者体态肥胖,可见皮疹、脸颊和鼻梁有像蝴蝶形状的红斑,自诉头痛和关节疼痛,可见多关节红、肿、热、痛、晨僵,测体温发热:体温可38.5度。颈部可触及肿大淋巴结。

    这种病人安逸以前没有看过。忙请示自己的上级医生张老师,她也是一位德高望重,技术精湛的老教授,就是刚才提到调侃明医生的张教授。看着病人他说:“这个病人诊断没有问题。为了了解病人现在的情况。要化验血、尿常规、肝功、肾功,心肌酶谱、自身抗体、免疫球蛋白、补体、风湿4项。还要查心脏超声、肺部CT。”

    安逸惊叹道:“要查这么多呀。”

    “查这么多,你导师是这方面的专家,所以各项检查必须准备好。要不你就等着挨说吧。”

    “张老师,那治疗上怎么办呢?”

    “那就是对症治疗呗,明早请你导师查房,按照他意见办。”

    “好的。”

    安逸想,对症治疗就好办了。发烧就退烧呗,关节痛就止痛呗,两者都需要非甾体抗炎药,就给予布洛芬,口服,日三。考虑其关节有红肿,发热是否有继发感染,就给他下了一组抗菌素。给患者处理完,坐下来马上翻书恶补,科里准备有各种备查的书,很方便。

    果不其然,主任上班时首先查这个病人。看过病人主任问安逸:“系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,以多系统器官损伤为主要表现。说说看自身免疫性疾病是指什么?”

    “自身免疫性疾病是指,受某些因素的影响,人体免疫反应失常,对自身器官、组织、细胞进行“攻击”而造成损伤引起的疾病。”

    主任接着说:患者症状很多,几乎囊括了红斑狼疮的所有症状。他的辅助检查单都开了吗?“

    安逸重复了一下开过的各种辅助检查。

    “好,不错,该开的都开了。”主任表扬道。

    “是张教授指导我开的。”安逸不好意思的挠挠头。

    “你知道最新的系统性红斑狼疮的十一项诊断标准吗?”主任接着问。

    “我试试看,不一定说的对。昨天来的这个病人我刚看。”安逸诚实的说。

    “好,你说吧。”

    “1.颊部的红斑,可以是固定的红斑,扁平或稍高于皮肤表面。2.盘状红斑片状或高于皮肤的红斑。3.光过敏,光照可以引起皮疹。4.口腔溃疡,是无痛性。5.关节炎,可以是非器质性,关节累及两个或更多。6.浆膜炎,可以出现胸膜炎或心包炎。7.肾脏的病变,尿蛋白增高。8神经系统病变,可以出现癫痫发作,或精神异常。9.血液系统可以出现溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少。10.免疫学的异常,可以出现抗双链DNA抗体的阳性,抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性。11.抗核抗体的阳性,在这十一条中如果满足四条或四条以上,而且排除感染、肿瘤和其他类型的结缔组织病后,可以诊断为系统性红斑狼疮。”安逸一口气说完这11个诊断标准。

    主任点点头。张教授和其他医生也都感到很惊奇,昨天安逸对系统性红斑狼疮还不甚了解,今天就对答如流。

    接着主任又详细讲了系统性红斑狼疮的治疗。

    1.非甾体抗炎药(NSAIDs)可以控制炎症,缓解症状。

    常用药物有布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等。

    2.抗疟药可控制皮疹发展,减轻光敏感症状。

    常用药物:磷酸氯喹片、硫酸羟基氯喹片。

    3.糖皮质激素可抑制炎症反应,缓解症状。

    常用药物:泼尼松。

    4.免疫抑制剂可调整体内免疫反应,改善症状。并强调单用激素效果不好时,可以与免疫抑制剂联合使用。

    常用药物:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤。

    5.抗凝、抗血小板聚集药物可有效防止血管内栓塞或血栓形成。

    常用药物:抗凝药物有利伐沙班、华法令等;抗血小板聚集药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

    6.抗生素治疗为了治疗感染,避免狼疮病情加重。适用于同时出现感染的患者,尽量早发现、早治疗。

    常用药物:头孢类抗生素。

    此时主任再次强调对症治疗的重要性,系统性红斑狼疮还无法治愈,只能通过早期、个体化治疗,最大程度延缓疾病进展,降低重要器官的损伤。主任还介绍了系统性红斑狼疮的冲击疗法。

    冲击治疗主要是为了挽救生命,保护脏器,并减少后遗症,避免疾病进一步恶化。

    常用药物:甲泼尼龙,一般是大剂量、短时间给予。

    (主任谈的治疗,都是依据当时的情况。随着医学的发展,现在有更好的治疗手段和药物。)

    接着是主任的具体治疗意见:

    维持已下的医嘱,另加甲强龙1g加入在250毫升的生理盐水中静滴。羟氯喹每日0.2克。氨甲喋呤10mg,肌注,每周一次。环磷酰胺1000mg/次,加生理盐水20~30ml,静脉注射,每月1次。

    接着主任谈到了中医治疗,系统性红斑狼疮病因未明,病机复杂,病势缠绵,必须把握辨证施治的原则。主任认为:系统性红斑狼疮的发生与先天禀赋不足及肾阴亏虚有明显的关系。

    在系统性红斑狼疮的发病中,先天不足、肝肾亏损是发病的根本条件,非时之邪只是诱发始动的因素。既发之后,互相影响,使正愈虚而邪愈盛,邪愈盛而正愈虚,形成恶性循环,从而使病情反反复复,缠绵难愈。

    治疗应辨病与辨证相结合。现在患者属于急性发作期,治疗以清热解毒凉血为主,同时兼顾补肝肾之阴,具体用药:生地、玄参、麦冬、天门冬、丹皮、丹参、赤芍、白芍、白花蛇舌草、紫草、青蒿。等患者热退,关节痛症状缓解后,治疗以滋养肝肾为主,兼以清除留恋之邪热,方用:熟地、知母、黄柏、山萸肉、丹皮、牛膝、玄参、赤芍、白芍、草河车、丹参、旱莲草、白花蛇舌草。

    如果患者高热不退加水牛角、人造牛黄、生石膏、知母;潮热不退加青蒿、地骨皮;面颊口腔红斑溃疡加紫草、紫花地丁、玉竹、竹叶;四肢关节疼痛者加徐长卿、寻骨风、伸筋草等;自汗盗汗加淮小麦、五味子、煅龙牡;心慌气短,脉结代加苦参、远志、炙甘草;蛋白尿加玉米须、覆盆子、田字草、金樱子、米仁根;尿少腹胀加葶苈子、车前草、腹水草;腰部酸痛者加川断、杜仲、桑寄生;疲乏无力加人参、太子参、黄芪、菟丝子、生白术;脱发加首乌、枸杞子、女贞子;白细胞减少者加熟地、鹿角胶、黄芪。

    主任强调:在治疗时,要汲取中西医治疗的各自优势,主张辨病与辨证相结合进行治疗。在急性期或有脏器损害时应用激素或免疫抑制剂为主,以迅速控制病情,同时辅以中药,借助中药来改善症状,减少西药的副作用;在缓解期以中药为主,发挥中医药缓则治其本的优势,辅以小剂量激素,从而调节机体免疫功能,改善预后,提高了患者的生存质量。

    主任侃侃而谈,大家认真的听并记着笔记。

    安逸再次被主任的系统论述,提纲挈领的能力所震撼,什么时候我才能学到主任渊博的知识?成为主任这样的专家。